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SOCIEDAD ECUATORIANA DE PATOLOGIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Y COLPOSCOPIA - Núcleo, Guayas Año 2, Número 1 - Mayo del 2006 |
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BIBLIOGRAFIA G-De Palo: Colposcopía y Patología del Tracto Genital Inferior, Primera Edición, 1993. Atlas de Colposcopía, José Focchi, Elsa Gay, 1995 G- De Palo: Colposcopía y Patología del Tracto Genital Inferior, Segunda Edición, 1996 G- De Palo, W-Chanen, S-Dexeus, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, 2001 Cartier, Colposcopía Práctica, Tercera Edición, 1994 Kurman - Salomón: Sistema Bethesda para el Relato de Diagnostico de Citología Cérvico Vaginal, 1997. José de Lira Neto: Atlas de Citología e Histología de Cuello Uterino 2000 Gross, Barrasso: Infección por Papiloma Virus Humano - Atlas Clínica 1999. Dores, G: B: HPV en la mujer, Manual y Guía Práctico de Cirugía de alta Frecuencia, 1994. HPV - A. T. Lorincz, 1997. Colposcopía, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, Aubert Singer, John M. Monaghan, 2002 Manual de la OPS: Inspección Visual del Cuello Uterino con Acido Acético, 2003. Revoluciones Conceptuales en Patología Cervical , Pellufo 2003 Inspección Visual del Cuello Uterino con Acido Acético, OPS 2003 Atlas de Colposcopía, Silvio Tatti, 2004 Ponga a Prueba su conocimiento de Colposcopía, Ferenczy, Ritter, Cestero, 2004. Patología del Tracto Genital Inferior: Cleomenes Barros, 2005 Cáncer Cervicouterino: Diagnóstico, Prevención y Control, Alonso Lazcano Hernández, 2005 Patología del Tracto Genital Inferior, Valente Martins, 2005. |
EMBARAZO POST TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. PRECLINICO DE CUELLO UTERINO
Dr. Carlos Yerovi M. Jefe del área de Ginecología Clínica de Patología Cervical Hospital “Dr. Teodoro Maldonado C.” Postgrado de G-O Universidad de Guayaquil y Católica
La tendencia actual en el tratamiento del Ca. Preclínico de cuello uterino en mujeres jóvenes con deseos de fertilidad es el conservador.
El Ca. Preclínico de Cervix comprende: Ca. Insitu, Ca microinvasor Ia1 y Ia2 y seleccionados casos de Ca. Invasor IB1 con tumor mínimo sin evidencia clínica.
El diagnóstico en todos estos casos se hace por citología, colposcopia y biopsia dirigida o legrado endocervical y en algunos casos por conización en frío, radiofrecuencia o láser.
Para el caso de Ca. Insitu y microinvasor Ia1 se requiere el cumplimiento de algunos requisitos para que la conización sea él único esquema de tratamiento en mujeres con deseos de fertilidad y son: Vértice libre, deseos de fertilidad, seguridad de seguimiento, citocolposcópico periódico, y no patología agregada en útero y anexos (mioma, hiperplasia atípica de endometrio, adenomiosis, etc.) y para el Ca. Microinvasor debe agregarse ausencia de compromiso del espacio linfovascular.
En caso de Ca. Microinvasor Ia2 y Ca Invasor Ib1 con tumor sin evidencia clínica, se agrega ausencia de metástasis a ganglios pélvicos obtenidos por linfadenectomía laparoscópica y en muestras de tejido de porción superior de canal endocervical, luego de traquelectomía vaginal, determinados en ambos casos por estudios por congelación.
Precisamente para obtener estos datos y ofrecer tratamiento conservador, Dargent en Lyon Francia y M. Roy en Québec, Canadá diseñaron la traquelectomia vaginal radical con linfadenectomía pélvica laparoscópica previa, efectuando estudio por congelación de ganglios pélvicos, que si están negativos proceden a la traquelctomía; así mismo se estudia por congelación la parte alta del canal, que si resulta negativo la paciente conserva su útero; caso contrario procede a histerectomía radical. Estos autores ya han publicado los primeros resultados obstétricos y oncológicos con una alta tasa de eficacia, tal como se observa en la siguiente tabla.
Resultados Oncológicos: 224 Pacientes
* Excluyendo 2 pacientes con tumor de células pequeñas neuro endócrino diagnosticados únicamente en patología final, ambas fallecidas después de un post operatorio agresivo con quimioterapia adyuvante
Resultados Obstétricos: 224 pacientes
M. Roy. XI Congreso Mundial de Colposcopía Barcelona 2002
En la clínica de Patología Cervical del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” hemos manejado 6 casos de embarazo post conización en el período 2001 – 2005 de los cuales reportamos 4 por considerarlos de mayor interés.
Caso 1.- Paciente de 37 años: G2, P1, A1 con Pap. IV, en Abril/2001. Biopsia dirigida por colposcopia: Ca. Insitu – Tratada por Leep en SOLCA con reporte de Patología: Ca: Insitu + HPV – Seguimiento Citocolposcópico en nuestra consulta. En el 2003 embarazo y cesárea a término – continua en control.
Caso 2.- Edad 36 años: G1, P1 – Tratada por Leep en SOLCA en el 2001 con informe de Patología: NIC II + PVH. Acude a nuestra consulta, por persistir citología anormal y en conización en frío patología reporta: NIC III. Luego de seguimiento citocolposcópico embaraza y llega a término por cesárea en el 2004.
Caso 3.- Edad 30 años: G2, P1, A1, PAP III A.- Colposcopia normal y cepillado endocervical: NIC I + PVH en Ago/01. Conización en frío: Ca. Insitu.– Seguimiento citocolposcópico negativo en Oct./03 embarazó y llega a término por cesárea.
Caso 4.- 38 años G3, P2, A1 de primer compañero sexual. En marzo 2002: Citología IIIC Biopsia dirigida: Ca. Insitu.– conización en frío: Ca. Microinvasor con invasión al estroma de 4mm. Vértice y espacio linfovascular libres.
En vista de deseos de fertilidad y por tener nuevo compañero sexual, se decide seguimiento citocolposcópico trimestral y luego semestral con resultados negativos y embaraza a los 3 años.- colposcopia y cepillado endocervical en embarazo: negativos. Cesárea en Nov/04 con feto a termino control colposcópico y biopsia diorigida: NIC II. Se hará Histerectomía Abdominal con mango vaginal 2 cm.
CONCLUSIONES:
Bibliografía
1.- Procedings of the XI International Congress of Cervical Patologhy and Colposcopy. Barcelona Junio 2002. pag. 59 y 242. 2.- Colposcopía: Principios y Practica.- Apgar y Brotzman - 2003 Pag. 302 y 305. 3.- Memorias del I curso de Colposcopía en Español en los Estados Unidos.- Florida 2000 pag. 152. 4.- Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología volumen 67 – pág. 461, 466 – 2002 5.- Cáncer del tracto genital inferior femenino: Eiffel y Levenback 2003 – Pág. 154, tabla 9 - 1
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FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIOÓN POR VPH
Dr. JULIO LEON ARIAS MD.COLPOSCOPISTA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. "ABEL GILBERT PONTON"
Recordemos que no existen medidas capaces de erradicar el Papiloma Virus Humano del Tracto Genital Inferior. Una gran parte de las fallas terapéuticas se deben al diagnostico incompleto de los sitios infectados, de ahí la importancia que tiene el diagnostico preciso de la localización y extensión de la lesión o lesiones, además descartar una posible asociación con una Neoplasia Intraepitelial.
Esto significa que debemos examinar todo el Tracto Genital Inferior Femenino, es decir el Cuello Uterino, Vagina en toda su extensión, Vulva, Perineo, Región Peri anal y Canal Anal sobre todo en mujeres que practican relación sexual anal.
Para poder realizar un diagnostico completo en las en las distintas formas de presentaciones de la Infección utilizamos el Papanicolaou, Colposcopia con Biopsia dirigida si es necesario, estudio Histopatológico, Anuscopia que no es otra cosa que el estudio del canal Anal con un instrumento llamado Anuscopio, este estudio lo realizamos en personas que tienen relación anal por sobre todo sin protección, ya que este sitio puede ser el lugar de reinfecciones en el tracto genital inferior, además tenemos que tener presente el riesgo de Neoplasias Intraepiteliales y hasta el mismo Cáncer de Ano en que el VPH participa en la génesis de esta enfermedad. Finalmente tenemos la Biología Molecular a través de la Captura de Híbridos II la cual permite determinar la presencia o no del VPH y que Subtipo infecta el tejido, esto es importante para controles posteriores ya que no es lo mismo la presencia del VPH 16 que VPH 18, a pesar de los dos ser de alto Riesgo Oncogénico, el VPH 18 tiene peor pronostico que el VPH 16.
Para la elección de la estrategia de tratamiento o el el método escogido debemos tener encuenta, además del diagnostico preciso de la enfermedad, la aceptación por parte del paciente al método propuesto, el estado inmunológico del mismo, la eficacia y los probables efectos colaterales del método de elección y finalmente la capacidad técnica del profesional.
Dentro de las alternativas de tratamiento para lesiones asociadas al VPH tenemos las siguientes:
Muchos han utilizado otros medios tales como Acupuntura, Homeopatía, etc., en busca de buenos resultados. Una vez elegido el método a utilizar tenemos que dejar en claro los objetivos del tratamiento tales como: reducir, remover, destruir lesiones y prevenir la transmisión del Virus eliminando lesiones con un alto potencial de transmisión como por ejemplo las Lesiones Acuminadas. Las mujeres que reciben tratamiento por una infección por VPH, muchas de ellas se preguntan cuando dejaran de ser transmisoras de la enfermedad, esto es difícil de responder hay que tomar en cuenta la eliminación de las lesiones con gran carga viral que son las que mas riesgo de transmisión tienen, eso por un lado por otro el estado inmunológico de ella y su compañero sexual. De cualquier modo es importante eliminar los factores de riesgo Alos cuales facilitan la infección por VPH, mejorar el sistema inmunológico a través de una dieta rica en Frutas, vegetales y pobre en Grasas Animal y Vegetal, ya que estos últimos alteran el normal funcionamiento de este sistema. Además hacer uso de antioxidantes debido a que el exceso de sustancias reactivas del oxigeno o llamadas también Radicales Libres perjudican de igual manera el sistema inmunológico, eliminar el cigarrillo tal parece que altera la células de Langhergan alterando el sistema de defensa local a nivel del cuello uterino, promover el uso de Preservativos. De esta manera podemos ayudar en el tratamiento y prevención de esta compleja enfermedad.
Una vez examinado para elegir nuevo tratamiento se observa Lesión en Uretra Distal la cual es retirada desde su base, y se realiza Exeresis de Cóndilomas con Radio Frecuencia, además utilizamos como tratamiento coadyuvante Antioxidantes con el objetivo de mejorar su Sistema Inmunológico. Probablemente la recidiva se debió al diagnostico incompleto de las lesiones.
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1. DEBEMOS ESENCIALMENTE, DURANTE LA REALIZACIÓN DE UNA BIOPSIA: A. - RETIRAR TODA EL AREA ATIPICA
B. - SIEMPRE CAUTERIZAR EL AREA CUENTA
C. - RETIRAR UN FRAGMENTO QUE ADEMAS DE TENER EPITELIO, CONTENGA ESTROMA
D. - RETIRAR FRAGMENTOS DEL BORDE DE LA LESION
2. SON CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO CITOLOGICO DE VPH
A. - COILOCITOSIS Y DESQUERATOSIS
B. - BINOCLEACION O MULTINUCLEACION
C. - NUCLEO HIPERCROMATICO YC DISCARIOSIS
D. - TODAS SON CORRECTAS
3. GESTANTE DE 33 AÑOS, CON 2 PARTOS NORMALES ANTERIORES DURANTE EL PRENATAL, SE LE DIAGNOSTICO CARCINOMA DE CUELLO UTERIONO ESTADIO 1B DURANTE LA 26 SEMANAS DE EMBARAZO. SE PLANIFICO LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO A LAS 36 SEMANAS. EN ESTE CASO LA CONDUCTA MÁS ADECUADA ES:
A. - CESAREA CORPORAL + HISTERECTOMIA TOTAL
B. - CESAREA CORPORAL + WERTHEIM-MEIGS
C. - CESAREA SEGMENTARIA + HISTERECTOMIA TOTAL + RETIRADA DE MANGUITO VAGINAL
D. - TODAS SON CORRECTAS
4. LOS SUPTIPOS DEL VPH, AGENTES ETIOLOGICOS DE LA PAPILOMATOSIS LARINGEA JUVENIL SON:
A. - 6 y 15
B. - 6 y 11
C. - 16 y 18
D. - 11 y 30
5. LA DETERMINACION DE ADN/VPH ESTA INDICADA EXCEPTO EN:
A. - ASC-US
B. - CONTROL TERAPEUTICO
C. - LESIONES DE ALTO GRADO
D. - RASTREAMIENTO
RESPUESTAS
1 - C 2 - D 3 - B 4 - B 5 - C |